县人民政府：

共和县第十六届人民代表大会常务委员会第二十九次会议审议通过了县人大常委会调研组关于全县医疗医保医药协同发展和治理情况的调研报告，现随文印发，请针对该报告所提存在问题及建议，结合实际，认真研究办理，并在2025年9月份召开的县十六届人大常委会第三十次会议上作办理情况报告。

共和县人大常委会

2025年7月17日

关于全县医疗医保医药协同发展和治理情况的调研报告

－－2025年7月17日在共和县第十六届人民代表大会常务委员会第二十九次会议上

县人大教科文卫专门委员会主任委员多杰才让

主任，副主任、各位委员：

为深入了解全县“三医”（　医疗、医保、医药）协同发展和治理工作情况，根据县人大常委会2025年监督计划，5月初，州县人大组成联合调研组，深入县中医院、城北妇女儿童医院、恰卜恰镇、铁盖乡卫生院等医疗机构。通过实地查看、听取汇报、座谈交流等方式，对全县“三医”协同发展和治理工作情况开展调研，现将有关情况报告如下。

一、主要做法及成效

（一）完善制度体系建设。建立健全“三医”协同治理工作机制，定期召开联席会议，研究解决堵点难点问题，形成协同治理工作合力。认真落实医保目录动态管理，深化按病组和病种分值付费为主的医保支付方式改革，开展制度化药品耗材集中采购，将大民医院、海湖医院、龙羊峡卫生院纳入DRG付费改革试点医院，积极部署实施病案采集管理和规范基础编码、收集基础数据、试点医院接口改造等工作，群众就医难、就医贵的问题得到有效缓解。

（二）健全医共体管理体系。紧紧围绕医共体建设“八统一”要求，发挥好医共体总院领航作用。以银医合作方式完成县域医共体信息系统建设，推进14家分院医保接口对接工作，初步实现医共体信息互通共享。在医共体总院成立检验、影像等五大中心，与各分院建立心电、B超等远程诊断系统，实现分院检查、总院诊断、检查检验结果互认。截止目前，全县创建达标12家，达标率为92.30％，医疗卫生应急体系加快完善，疾病预防控制能力显著增强。　

（三）提升监督管理质效。扎实开展骗取医保基金专项整治工作，切实维护医保基金安全。聘请第三方专业机构与医保局联合成立检查小组下沉到87家定点医药机构开展医保基金常态化监督检查，上缴违规医保基金43.5万元。严格履行定点协议管理，按相关规定解除了辖区内医保服务协议的17家定点医药机构。扎实开展药品经营使用检查、医疗器械监管、药品网络检查等专项行动，查出问题隐患30余项，已全部督促整改到位。

（四）优化服务水平质量。认真落实大病保险和医疗救助政策，持续开展“先住院后结算”“一单式”结算服务，全面落实“六减免”政策，切实减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。依托资金支持，对包虫病、结核病、严重精神障碍等慢病患者以及身患重大疾病患者等七类特殊人群优先实施救助。稳步落实门诊“两病”、门诊慢性病保障制度，惠及门诊“两病”、慢性病患者13079人次，减轻门诊医疗费用负担。推进全民免费健康体检及“两病”医疗保障工作，有效推进医防融合。

（五）完善基础设施建设。优化疾控机构设置，完成县疾控中心与县卫生健康综合执法队整合，提升重点传染病监测预警和应急处置能力。深入实施“人才强医”战略，优化医院人才结构，组织县域各医疗机构负责人外出观摩学习医改工作，组织开展医共体内医务人员业务培训12期360余人（次）。全国基层中医药示范县创建通过省级现场验收，成功举办首次中藏医药文化夜市活动，中藏医馆、中藏医阁覆盖率分别为100％、56％。

二、存在的问题

（一）监管协同机制尚不健全。“三医”卫健、医保和市监等监管部门协同联动不足，政策衔接存在堵点，信息共享不充分，难以形成改革合力。医保支付改革与医院成本控制未有效衔接，部分医院出现DRG亏损病组推诿患者现象。医药集中采购与临床使用存在脱节，部分中标药品因医生用药习惯改变缓慢，造成滞销；跨部门数据壁垒突出，卫健系统的诊疗数据、医保局的结算信息、药监局的流通记录尚未实现完全共享，导致重复检查、欺诈骗保等风险难以实时监控。

（二）基层服务能力仍有短板。全县优质医疗资源集中于县城，各乡镇医疗机构综合服务能力弱，功能不全、专业人才匮乏等困难不同程度存在。线上系统对老年人操作门槛高，易造成60岁以上老年人脱保。调研发现，铁盖乡卫生院由于医疗设备、技术力量受限，各村卫生室普遍缺少心电监护仪等设备，仅配备简单的医疗设备，村卫生室药品储备不足80种，供应不稳定，药品断货频发。

（三）医疗卫生队伍建设滞后。基层农牧区气候恶劣、医疗条件差、工资待遇不高、人才激励机制不健全等诸多因素致使人才引进难度较大，普遍存在全科医生数量不足、卫生技术人才缺乏、中高级人才紧缺、队伍断层等突出问题，导致基层医院专科特色不明显，留不住人才，专业拓展困难。

（四）医保基金监管薄弱。医保基金欺诈骗保手段隐蔽化、多样化，全县监管力量与技术手段相对滞后，基金监管的难度不断增大，部分专业性较强的病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，加之医疗信息不对称，医疗行为的正与误很难准确判定，个别医疗机构在利益驱动下骗取、套取医保基金行为时有发生。

（五）医保政策宣传力度不足。医保基本政策公布和更新的宣传渠道较为单一，导致参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等了解不深，对报销金额进行直接扣付，清单、明细不清楚，在方便群众结算的同时对看病费用不明不白。调研发现，部分群众认为医保实际报销比例偏低，降低了对医保工作的满意度，参保积极性不高。

三、对策建议

（一）完善制度建设。建立健全政府相关部门联席会议定期会商制度，研究处理医保工作中的重点问题，整合医保、医疗、医药等各方的信息资源，保障群众基本医疗需求，维护医保基金安全和可持续，促进医疗、医保、医药政策协同、信息联通、监管联动。积极推进医疗保障制度建设，深入实施全民参保计划，深化医保支付方式、医疗服务价格改革，健全医保基金监管机制，加快形成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医保体系。

（二）增强服务能力。建立稳定的资金保障机制，积极推动实现人、财、物、事的实质性统一管理，实现真正的资源整合。探索建立医共体内部合理的利益分配机制，激励州县乡各级医疗机构协同合作。加强偏远牧区基层医疗卫生基础建设，拓展提升服务半径、质量，提高医疗服务可及性。畅通医联体内慢性病患者双向转诊渠道，基层医疗卫生机构重点做好患者日常健康管理服务。加大优质医疗资源下沉力度，帮扶县级医院能力提升和人才队伍建设，重点加强跨省异地就医比率和服务能力薄弱的临床专科服务能力建设，提高区域整体医疗服务水平。　

（三）优化人才保障。加强基层医务人员培训，采取“走出去、请进来”等多种方式，充分利用对口援建平台，通过定向培养、进修学习等方式提高业务水平。通过定点授课、互助交流、临床指导、实践技能操作等形式对县乡村三级医疗机构医务人员进行短期业务培训，开展学术交流、学术讲座等，不断提升医务人员专业技能。给予医疗机构灵活的招聘政策和保障制度，强化紧缺及高层次人才引进和激励机制，落实医护人员编制，稳定医疗队伍。

（四）健全监管体系。积极整合现有信息资源，对医保定点医疗机构住院人次、病种费用、住院天数等重要指标进行动态监控并进行对比分析。完善举报奖励办法，以部门联动和社会协同壮大监管队伍，对疑似过度诊疗的行为适时引入第三方机构进行调查核实，及时发现、纠正和查处各种违规行为。监管方式上，关口前移，变事后监管为事中监管，建立完善事前约束，事中监管，事后评价的监管体系，规范基金管理和医疗行为，切实打造良好的就医环境。

（五）强化宣传引导。完善医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布有关医保制度的基本文件、医保分类报销政策等，便于群众查找使用，强化宣传实效。通过制作宣传漫画、宣传片等深入浅出、通俗易懂的方式进行多层次宣传，切实引导群众走出医保缴纳费用持续上涨而报销比例、范围不变，身体健康参保“吃亏”等认识误区，提升群众参保积极性。探索实施医保结算系统结算过程清单打印、在定点医疗机构醒目位置设置公告栏等医保工作公开措施，进一步从源头上加强管理，强化医保工作公开透明度，缓解医患矛盾，提升人民群众满意度。